微菌體核心技術服務委託申請表
微
菌
體
核
心
技
術
服
務
平
台
服務委託申請表
NTUH Microbiome Core Facility Service Application Form
首頁
台大醫院 醫學研究部
壹、申請人基本資料
計畫主持人（PI）
*
委託單位 / 機構名稱
*
聯絡人姓名
*
聯絡電話
*
電子郵件
*
貳、委託性質
學術研究
臨床試驗
產學合作
其他
請至少勾選一項委託性質
補充說明（選填）
參、委託服務項目
請勾選欲委託之服務平台，勾選後展開填寫詳細資訊。
請至少勾選一個服務平台
微菌批次樣品製備平台
Microbiome Batch Sample Preparation Platform
欲委託製備之樣品類型
請至少勾選一個子項目（純菌製備 或 糞便樣品前處理）
純菌製備
製備類型
*
單菌株
多菌株
欲委託製備總菌株數量
*
菌種名稱及菌株編號
*
預計提供之樣品類型
*
冷凍保存管
其他
其他說明（選填）
微菌需求形式
*
活菌（live）
死菌（pasteurized）
單位體積菌量需求
滅活條件
單位體積菌量需求
實驗需求
*
動物實驗（in vivo）
體外實驗（in vitro）
動物隻數/組（n=?/group）
組別數（需介入微菌的組數）
實驗時程
介入頻率
其他補充說明（選填）
簡述實驗需求
糞便樣品前處理（動物 FMT 實驗用）
欲委託製備 FMT 樣品組別數
*
預計提供之樣品類型
*
人類糞便
動物糞便
預計提供樣品之保存條件
*
-80°C
-20°C
4°C
新鮮（採集後 2 小時內）
樣品保存液（請自填，若未使用請填無）
*
實驗需求
*
動物實驗（in vivo）
體外實驗（in vitro）
動物隻數/組（n=?/group）
組別數（需介入微菌的組數）
實驗時程
介入頻率
其他補充說明（選填）
簡述實驗需求
腸道厭氧菌分離純化培養平台
Intestinal Anaerobic Bacteria Isolation & Culture Platform
目標菌種
*
若為 uncultured bacteria，請註明比對的資料庫名稱並提供序列。
目標菌種在檢體中的含量（相對豐度）%
*
特殊生理活性
*
預計提供樣品類型
人類糞便
動物糞便
預計提供樣品之保存條件
-80°C
-20°C
4°C
新鮮（採集後 2 小時內）
樣品保存液（請自填，若未使用請填無）
*
樣品採集年份
*
注意事項：
本申請表送出後不代表正式立案，核心人員將於 2 個工作日內與您聯繫，確認需求細節，經雙方討論確認後才會正式立案。
肆、聲明與簽名
本人確認上述填報資訊正確無誤，並同意遵守微菌體核心技術服務相關規範。
申請人簽名
日期：＿＿年＿＿月＿＿日
計畫主持人簽名
日期：＿＿年＿＿月＿＿日
核心服務窗口（收件）
日期：＿＿年＿＿月＿＿日
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申請已成功送出！資料已記錄，服務窗口將於 2 個工作日內與您聯繫。
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